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机组脱硫塔浆液循环泵检修安全隐患事件分析

一 事件前状态

机组及脱硫系统处于C修状态,A浆液循环泵检修消缺。


二 事件过程

某月24日某发电公司某机由备用转入C修,24日检修维护车间脱硫检修班工作负责人丁某办理FGD整体检修工作票。工作班成员:余某、张某。工作内容:“#2FGD检修”,其A浆液循环泵更换机封是#2FGD 检修项目之一。已按要求开出工作票,计划工作期限:24日15:00分开始,下个月15日完成。工作许可前,运行人员完成了“关闭#2吸收塔浆液循环泵出口管道冲洗水总门”等安全措施。该工作票于25日09时13分许可工作。

27日上午8时30分许,脱硫检修班班长余某联系脱硫运行班长冯某,告知脱硫检修班将对#2吸收塔A浆液循环泵更换机封。工作负责人丁某带领温某、于某(死者,男)至现场开始A浆液循环泵泵壳拆卸工作,现场作业人员在端盖两侧用顶丝持续顶端盖,但因泵体端盖拆卸困难无法完成端盖拆卸。10:36分余某联系脱硫运行班长冯某开启A泵入口排放阀、A泵冲洗水门,对A浆液循环泵进行反冲洗。冲洗过程中,泵体端盖两侧各拧上一颗螺栓。11:50左右,脱硫检修班结束上午工作,但保持A浆液循环泵处于反冲洗状态。

27日下午14时左右,工作负责人丁某带领工作班成员温某、于某继续进行工作。


三 人身伤害和设备损坏情况

14时38分,当工作人员拧下A泵端盖两侧螺栓,开始用顶丝持续顶泵体端盖时,A浆液循环泵泵体突然随大量浆液水冲出,位于端盖前检修人员于某受撞击倒地,遭其碾压,右侧大腿严重受伤。

四 原因分析

直接原因工作开始后擅自改变工作票已经执行的安全措施,将已关闭的#2塔浆液循环泵出口管道冲洗水总门打开,造成大量水进入A浆液循环泵腔室。

间接原因

1)A浆液循环泵入口排放阀误关,造成A浆液循环泵腔室内压力升高。

2)A浆液循环泵叶轮拆卸过程中未使用电动葫芦固定。

3)工作班成员随意变更,且未进行安全交底。


五 暴露的问题

 1)工作负责人没有向新工作班成员交待安全注意事项。违反《安规》关于“工作班成员变更,新加入人员必须进行工作地点和工作任务、安全措施学习,由工作负责人在两张工作票“备注”栏分别注明变更原因、变更人姓名、时间并签名”的规定。

2)工作票中工作内容为“2FGD检修”,实际工作内容为A浆液循环泵更换机封,作业范围模糊,安全措施针对性不强。

3)检修管理不到位,FGD检修项目未制定“施工三措”,相关管理人员未对现场进行有效监督、管控、指导。


六 防范措施

1)立即停止现场机组C修作业,停止现场一切外包项目施工;对机组C修项目安全措施进行全面清理,针对性的开展风险分析与预控。

2)根据具体工作内容制定安全技术措施,完善组织措施,经逐级审批后由安全监督人员监督执行。

3)全面清理擅自改变工作票安全措施、擅自改变工作班成员、以口头联系代替工作票等严重违章行为,深入开展违章整治工作。

4)全面审定标准工作票、操作票、操作卡等、完善风险控制卡。

5)大力推进管理体系提升,全面推行作业分析,分析出每道工序存在的安全,制定预控措施并逐项落实安全措施。


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